Tese de Doutoramento Medicina 2018 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade NOVA de Lisboa

RESUMO: As despesas em saúde são um problema nos orçamentos de todos os países da União Europeia, e, apesar de todos os esforços, aumentam todos os anos. A avaliação económica de medicamentos e de outros tipos de tratamentos, tornou-se obrigatória considerando que lidamos com uma despesa crescente e recursos finitos; constitui assim um instrumento fundamental para os decisores na alocação de fundos. A Cirurgia Cardíaca é uma das cirurgias mais complexas e dispendiosas e, como tal, objeto preferencial na tentativa de redução de custos. O objetivo da Cirurgia Cardíaca é o aumento da sobrevida e da qualidade de vida. Nos idosos o prolongamento da vida não é na maioria dos casos o objetivo principal, pois a maioria atingiu a sua esperança de vida à data da cirurgia. O objetivo primordial é, assim, a melhoria da qualidade de vida. Em relação à avaliação económica deste procedimento existem estudos com resultados contraditórios no que diz respeito ao ratio custo efetividade. No entanto os estudos têm algumas limitações na sua metodologia. Fizemos um estudo em Cirurgia Cardíaca eletiva no idoso para determinar os custos, se existe ou não melhoria da qualidade de vida e determinar o custo benefício do procedimento. Paralelamente tentámos determinar variáveis preditoras de custos e avaliámos o modo de financiamento no sentido de perceber se custos e preços coincidem. A qualidade de vida, avaliada através do teste SF-36 v2, foi calculada no pré-operatório e aos 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Os resultados revelaram que a maioria dos doentes idosos melhora a qualidade de vida após a Cirurgia Cardíaca em todas as dimensões do SF-36. A melhoria é maior na saúde física do que na mental. A maior percentagem da melhoria da saúde física verifica-se aos 3 meses, melhorando menos, embora significativamente, até aos 12 meses. A saúde mental melhora até aos 3 meses, não havendo alterações significativas dos 3 aos 12 meses. Os custos de internamento foram monitorizados nas diferentes categorias através de microcusteio quando possível, ou alternativamente pelo custo médio. Foram apurados custos muito inferiores aos das séries de outros centros europeus e americanos. O custo benefício é obtido pela razão entre custos e benefícios. Obtivemos na nossa amostra um valor por QALY inferior a 100 000 € em todas as idades acima dos 65 anos; esse valor é o limite adotado noutros estudos para considerar a terapêutica aceitável sob o ponto vista económico. O valor obtido por QALY está sobrevalorizado dado os benefícios terem sido subvalorizados. Os nossos valores por QALY são economicamente aceitáveis logo aos 12 meses, enquanto que em outros estudos houve necessidade de fazer extrapolações mais ou menos complexas para estimar os ganhos durante a sobrevida dos doentes. A principal razão para termos obtido resultados aceitáveis logo aos 12 meses deve-se ao facto de os nossos custos serem muito inferiores aos apresentados nos estudos sobre a mesma temática. Na análise feita para tentar encontrar variáveis preditoras de custos, não conseguimos obter um modelo explicativo. Os custos são condicionados por eventos, nomeadamente complicações pós-operatórias, que são pouco frequentes e difíceis de prever. Quanto à comparação entre preço e custo, concluímos que não coincidem. O sistema de pagamento é feito a partir do volume global de produção pelos hospitais, não tendo em atenção diferentes complexidades entre os diferentes grupos de doentes. Este sistema de financiamento tem de ser alterado, caso queiramos adotar as modernas políticas de criação de valor para os doentes como objetivo principal dos cuidados de saúde. Existe, assim, a necessidade de se proceder a uma alteração de paradigma, passando o objetivo principal a ser a criação de valor para o doente e não o aumento de volume de procedimentos. Com este sistema de financiamento não é possível criar incentivos à obtenção de melhores resultados, nomeadamente um pagamento segundo a performance. Em conclusão, a Cirurgia Cardíaca eletiva em doentes com mais de 65 anos melhora a sua qualidade de vida aos 12 meses e tem custos aceitáveis relativamente aos ganhos que proporciona, logo é custo efetiva

ABSTRACT: Healthcare expenditure is a budget problem in all countries of the European Union, despite efforts made every year in order to contain it. Economic evaluation of drugs and other therapies has become mandatory, considering that we are dealing with increasing expenditure and finite resources; it stands thus as a key instrument for decision-makers on fund allocation. Cardiac Surgery is one of the most complex and expensive surgeries and as such it stands up as a preferred entity in the attempt to reduce costs. The objective of Cardiac Surgery is to increase patient’s survival and quality of life. However, in the elderly, improve survival is not in most cases the main objective, since most patients have already reached their life expectancy at the time of surgery; so, in this population, the main aim thus becomes the improvement of the quality of life. Regarding the economic evaluation of this kind of procedures, there are studies with contradictory results on the cost/effectiveness ratio; however, these studies have some limitations in their methodology. We did a study on elective cardiac surgery in the elderly to determine the costs, whether or not there is an improvement in the quality of life and the cost benefit of the procedure. At the same time, we tried to determine cost predictors and evaluated the way of financing in order to understand whether costs and prices coincide. Quality of life was assessed through the SF-36 v2 test at the preoperative period and at 3, 6 and 12 months after surgery. The results revealed that the majority of elderly patients improved their quality of life after cardiac surgery in all dimensions of SF-36. The improvement was greater on physical health than on mental health. The highest percentage of physical health improvement occurred at 3 months, after which it improved slightly but significantly up to 12 months. Mental health improved at 3 months, with no significant change from 3 up to 12 months. Hospital costs were monitored in different categories: through microcosting when possible, or, alternatively through the average cost. Costs were much lower than in the series of other European and American centers. The cost benefit was calculated by the ratio of costs to benefits. We got in our sample a value per QALY of less than 100 000 €, which is the limit adopted in other studies to consider the therapeutic acceptable from an economic point of view. Cost benefit analysis is suitable for all ages over 65. QALY gains were undervalued in our results because we did not consider gains with patients that would be death at 12 months, if not submitted to surgery. Our QALY values are economically acceptable as early as 12 months, while other studies required complex extrapolations in order to estimate gains until death. The reason for our results is the fact that our costs are much lower than those presented in other studies on the same theme. In our analysis we tried to find cost predictors; however, we could not obtain a model that explained the costs. Costs are conditioned by events such as postoperative complications, which are not frequent and thus remain difficult to predict. As for the comparison between price and cost, we concluded that they are not coincidental. Reimbursement policies are geared up from the overall volume of production by hospitals, not taking into account the different complexity of different patient groups. This funding system has to be changed if we intend to adopt modern rules of value creation for patients as the main objective of health care. There is thus the need of a paradigm shift, whose main objective must be to create value for the patient rather than increasing the volume of procedures. With the current financing system, it is not possible to create incentives to obtain better results, namely paying for performance. In conclusion, elective cardiac surgery in patients over 65 improves patients' quality of life at 12 months and has acceptable costs considering the gains it provides.