RESUMO: Introdução: As fraturas maleolares representam cerca de 10.2% de todas as fraturas. Estudos epidemiológicos recentes calcularam uma incidência de 168.7/ 100.000 / ano, sendo que a fratura do maléolo lateral representa 55% de todas as fraturas do tornozelo. O conceito de movimento triplanar da articulação talocrural é importante para se entender a sua estabilidade. Durante a carga, as superfícies ósseas são os estabilizadores primários contra a excessiva rotação e translação do astrágalo. No entanto, a contribuição dos ligamentos talocrurais para a sua estabilidade é crucial. O apoio ligamentar é proporcionado pela cápsula articular e vários ligamentos, incluindo o deltoide (LD). O seu feixe profundo é o principal bloqueador da rotação externa do astrágalo, sendo o contribuinte mais importante para a estabilidade do tornozelo. Sabe-se que, independentemente do estado do perónio, quando o feixe profundo do LD está integro, uma rotura do seu feixe superficial não altera o espaço tibiotalar medial (ETTM) na radiografia convencional, e o tratamento não cirúrgico pode ser selecionado. No entanto, a rotura de ambos os feixes do LD, resulta num aumento significativo do ETTM e pode ser necessária a cirurgia. Deste modo, determinar a integridade e competência do ligamento deltoide é central no processo de tomada de decisão no tratamento da fratura isolada do maléolo lateral. A lesão do LD em fraturas maleolares tem sido alvo de muitos estudos e investigações. Contudo, continua a não haver consenso quanto ao melhor instrumento a utilizar como método de avaliação da sua integridade e competência. Objetivo Primário: Determinar se a ecografia, quando comparada com outro método de imagem (RX Stress convencional), poderá revelar-se uma ferramenta eficaz na avaliação da competência do LD, tornando-se assim crucial na decisão terapêutica em fraturas isoladas do maléolo lateral, bem como na avaliação da necessidade de suturar ou não o LD e como forma de testar a estabilidade após osteossíntese maleolar. Objetivo secundário, avaliar a repercussão que esta lesão terá na funcionalidade articular e no desenvolvimento de osteoartrose (OA). Métodos: Para o efeito propôs-se um estudo observacional longitudinal comparativo, coorte prospetivo e aleatorizado. Os indicadores do projeto assentam sobre uma população de doentes (N = 205) com fratura maleolar. A elegibilidade dos participantes foi garantida através do cumprimento de critérios de inclusão e exclusão. A amostra dividiuse em dois grupos: o grupo I (ecografia) e o grupo II (RX Stress convencional) ambos com fratura maleolar associada ou não a lesão do LD. Um espaço tibiotalar medial maior que 4 mm foi o ponto de corte para o processo de tomada de decisão no tratamento da fratura maleolar isolada e alinhada. Em ecografia considerou-se haver instabilidade, quando se observou desorganização com interrupção do(s) feixe(s) do LD. No final do estudo as imagens gravadas da ultrassonografia (US) e dos testes de stress, foram avaliadas pelo investigador e por observadores independentes, cegos para os resultados prévios. A avaliação clínica e imagiológica do tornozelo, bem como a qualidade de vida, foi realizada de acordo com a escala funcional AOFAS, a escala analógica da dor - VAS e o questionário EQ-5D (ID L-29195). Para a análise estatística foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23. Resultados: Dos 146 doentes elegíveis, 53 (36.3%) eram do género masculino e 93 (63.7%) do feminino. A média de idade no grupo I foi de 52.1 ± 19.9 e no grupo II foi de 56.6 ± 18.3 (p > 0,05). Classificámos a fratura maleolar pela classificação AO, em 31 (21.2%) tipo A, em 100 (68.5%) B e em 15 (10.3%) C. Diagnosticámos lesão do LD em 64 (79%) fraturas, tendo sido caracterizadas pelo tipo de feixe, sua integridade e localização. Mais de metade 51 (79.7%) apresentavam rotura de ambos os feixes do LD (p < 0,001). A maioria, 56 (87.5%), eram roturas proximais e parciais, apenas oito (12.5%) indivíduos tinham roturas completas (p < 0,001). Adicionalmente, foram documentadas lesão sindesmótica em 37 (57.8%) doentes e ainda, fratura do maléolo medial com simultânea disrupção do LD em 30 (32.3%) casos, detetada sobretudo em fraturas mais complexas do tipo 44B e 44C. Caracteristicamente estas lesões eram também mais periféricas (p < 0,001). Fazendo a correlação entre os resultados obtidos na US e RX Grav, os indivíduos com rotura do feixe superficial do LD, tiveram um valor médio (ETTM) de 4.2 ± 0.3 mm; do feixe profundo de 4.5 ± 0.6 mm e de ambos os feixes de 6.2 ± 3.6 mm; enquanto os doentes sem lesão, apresentaram um valor médio de ETTM de 2.7 ± 0.5 mm. Obtivemos valores semelhantes na análise comparativa com o teste stress rotação externa manual (SREM) realizado no intraoperatório. Houve registo de 34 (29.5%) fraturas com instabilidade medial residual, nestes, de forma aleatorizada, realizámos no grupo I, sutura com âncora em 7 (12.3%) doentes com rotura completa de ambos os feixes e sutura trans-óssea em 10 (17.5%) com fratura do maléolo medial associada a rotura parcial do feixe posterior ou de ambos os feixes do LD; estas, classificadas como 44B2.2, 44B2.3, 44B3.3 e 44C1.3. Enquanto que no grupo II se procedeu em 17 (29.3%) indivíduos à redução do espaço sindesmótico com um ou dois parafusos de 3.5 mm a quatro corticais (p < 0,001). Com base nos nossos resultados, a US foi uma modalidade diagnóstica altamente precisa na avaliação do LD (sensibilidade 100%, especificidade 90%, valor preditivo positivo [VPP] 97% e valor preditivo negativo [VPN] 100%); adicionalmente, a fiabilidade intra e interobservador foi classificada de quase perfeita (p < 0,001). Verificámos ainda, que um ETTM ≥ 5 mm tinha sensibilidade, especificidade, VPP e N de 100%, enquanto entre 4 - 4.9 mm, tinha valores de 91%, 100%, 100%, 60%, respetivamente (p < 0,001). Os nossos doentes foram avaliados na altura do trauma, aos ≥ 6 meses e ≥ 1 ano de seguimento, obtendo-se: pela escala AOFAS, valores em média progressivamente crescentes de 18.9, 89.5 e 93.6; pela VAS, uma diminuição progressiva de 74.5, 19.1 e 15.4; enquanto pelo EQ-5D se obteve uma melhoria progressiva do estado de saúde 0.013, 0.679 e 0.772, respetivamente. À data do trauma, os doentes com e sem lesão do LD, tiveram uma média na escala AOFAS de 15.7 vs 25.3, respetivamente, mostrando uma diferença com significado estatístico (p < 0,01). Contudo, aos 6 meses e no final de seguimento não houve diferença com significância entre estes três instrumentos de avaliação clínica e o estado do LD, bem como entre grupos. Apenas 2 (1.4%) doentes tiveram um resultado desfavorável, correspondendo a fraturas classificadas como 44B3.3 e 44C1.3 (p > 0,05). No final do seguimento, foram preditivas negativas de recuperação funcional: a rotura completa do LD, doentes ASA III / IV e com mais de 50 anos de idade. No nosso estudo, com um seguimento médio de 18 meses, verificámos que 35 (24%) doentes apresentaram osteoartrose (OA), classificada no estadio 1 de van Dijk; destes, 24 (68.6%) tinham lesão do LD, e 11 (31.4%) não tinham lesão (p < 0,01). Salientamos que 17 (48.6%) dos doentes com instabilidade residual evoluíram para OA, estando associado a fraturas complexas do tipo 44A3.2, 44B3.2, 44B3.3 e 44C3.3 (p < 0,001). Não houve diferenças com significado estatístico nos gruposI e II (p > 0,05). Foram preditivas negativas de OA: as fraturas bi ou trimaleolares, expostas, rotura dos dois feixes do LD e instabilidade residual. Conclusões: Verificámos que a ecografia revelou ser uma ferramenta válida e fiável na avaliação da integridade e competência do LD. Um espaço tibiotalar medial ≥ 5 mm, correspondeu a uma rotura completa / parcial de ambos os feixes do LD, o que deverá constituir o cut-off para o processo de tomada de decisão no tratamento cirúrgico da fratura isolada do maléolo lateral. No intraoperatório demonstrou ser útil na deteção de instabilidade residual, observada nas faturas mais complexas e associadas a lesão do LD. O seu diagnóstico adequado tornou-se fundamental na opção de suturar ou não o LD, assim como no controlo após cirurgia, como forma de avaliação da estabilidade final. Houve uma evolução clínica e radiológica positiva no seguimento destes doentes e sem diferença com significado estatístico entre grupos. Os doentes com piores resultados clínicos e funcionais tinham rotura completa de ambos os feixes do LD e lesão da sindesmose associada. Da amostra, uma pequena percentagem (24%) evoluiu para osteoartrose grau 1 (van Dijk), 68.6% dos quais tinham lesão do ligamento deltoide, verificando-se ainda uma muito forte associação entre a OA e as fraturas mais complexas do tipo 44A3, 44B3 e 44C3. Foram preditivas negativas de recuperação funcional, doentes com rotura completa do LD, ASA III / IV e mais de 50 anos de idade. Enquanto, para a osteoartrose: fraturas bi ou trimaleolares, expostas, lesão dos dois feixes do LD e instabilidade residual. A US provou ser uma ferramenta precisa, permitindo identificar a rotura dos diferentes feixes do LD de forma dinâmica. A relativa facilidade de uso e a ausência de radiação ionizante, tornam-na uma ferramenta útil e que, além disso, pode ser utilizada com segurança pelos ortopedistas.

ABSTRACT: Introduction: The malleolar fractures represent about 10.2% of all fractures. The mean incidence of ankle fractures is 168.7/ 100.000 per year. The most common type of ankle fracture in all age groups is a lateral malleolus fracture, which represents 55% of all ankle fractures. The concept of the tri-planar movement of the talocrural joint is important to understand its stability. During loading, the bone surfaces are the primary stabilizers against excessive talus rotation and translation. However, the contribution of talocrural ligaments to their stability is crucial. Ligament support is provided by the joint capsule and several ligaments, including the deltoid (DL). Its deep layer is the main blocker of the talus external rotation, being the most important contributor to the stability of the ankle. It is known that, regardless of the state of the fibula, when the deltoid deep layer is intact, a superficial DL rupture does not alter the medial clear space (MCS) in X-Ray, and nonoperative treatment can be selected. However, a combination of deep and superficial DL ruptures results in a significant increase in the MCS, and surgery may be required. Thus, determining integrity of the deltoid ligament is central to the decision-making process in treating ankle fractures. Deltoid ligament tears in malleolar fractures have been the subject of many studies and investigations. However, there is still no consensus on the best instrument to use as a method of assessing its integrity and competence. Objectives: In this context, the aims of the present study were to test whether ultrasonography can assess deltoid ligament integrity and to determine its validity and reliability by comparing it with conventional stress radiography, as well as in the evaluation of the need to suture or not the DL and also to test the degree of stability after malleolar osteosynthesis; and secondly, to assess the repercussion on joint functionality and on the development of osteoarthritis at the end of the follow-up. Methods: For this purpose, a longitudinal observational, prospective, comparative, and randomized cohort study, was proposed. A total of 205 patients with malleolar fractures were admitted to the emergency room. The eligibility of the participants was guaranteed through the inclusion and exclusion criteria. The sample was divided into two groups: group I (ultrasound) and group II (conventional X-ray stress) with malleolar fracture associated or not with DL tears. A widened medial clear space (MCS) greater than 4 mm was the cut-off point for the decision-making process in treating ankle fractures. Instability was also considered to be present when a loss of normal fiber architecture of DL was observed on ultrasound. At the end of the study, the recorded images of the ultrasound and stress tests were evaluated by the researcher and by independent observers, both blinded to the previous results. The clinical and imaging evaluation of the ankle was performed according to the AOFAS functional scale, the visual analogue scale - VAS and the EQ-5D questionnaire (ID L-29195). The Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 23, was used for descriptive statistical analysis. Results: Of the 146 eligible patients, 53 (36.3%) were male and 93 (63.7%) female. The mean age in group I was 52.1 ± 19.9 and in group II it was 56.6 ± 18.3 (p > 0,05). The malleolar fractures were classified according to the AO classification, in 31 (21.2%) type A, in 100 (68.5%) B and in 15 (10.3%) C. Of all patients, 64 (79.0%) had a DL disruption; most of the tears were of both superficial and deep layers (79.7%), partial and proximal attachment tears 56 (87.5%) and only eight (12.5%) were complete tears. Patients with an intact DL had a mean MCS value of 2.7 ± 0.5 mm, and those with superficial DL tears had 4.2 ± 0.3 mm; those with deep layer tears had 4.5 ± 0.6 mm and those with both layers’ tears had 6.2 ± 3.6 mm; those with partial rupture had 5.2 ± 2.4 mm and complete had 9.9 ± 5.8 mm. Similar values were obtained in the comparative analysis with the manual external rotation stresstest performed intraoperatively (p < 0,001). In addition to DL injury, syndesmotic disruption was also observed in 37 (57.8%) patients. It was also well demonstrated, the association of fracture of the medial malleolus and simultaneous disruption of the LD (32.3%). Characteristically the lesions were also more peripheral. There were 34 (29.5%) fractures with residual medial instability. Randomly, suture with a bone anchor was performed in group I in 7 (12.3%) patients with complete rupture of both layers and trans-bone suture in 10 (17.5%) with a medial malleolus fracture associated with partial rupture of the posterior or both layers of the DL, classified as 44B2.2, 44B2.3, 44B3.3 and 44C1.3 (p < 0,001). While in group II, 17 (29.3%) fractures proceeded to reduce the syndesmotic space with one or two syndesmotic 4-cortical screw 3.5 mm (p < 0,001). Based on our results, US was a highly accurate diagnostic modality in the evaluation of DL (sensitivity 100%, specificity 90%, positive predictive value [PPV] 97% and negative predictive value [VPN] 100%). In addition, intra- and inter-observer reliability was classified as almost perfect (p < 0,001). We also found that a MCS ≥ 5 mm had sensitivity, specificity, PPV and VPN of 100%, while between 4 - 4.9 mm, it had values of 91%, 100%, 100%, 60%, respectively (p < 0,001). Our patients were evaluated at the time of the trauma, at ≥ 6 months and ≥ 1 year of followup, obtaining on the AOFAS scale, values on average progressively increasing from 18.9, 89.5 and 93.6; by the visual analogue scale - VAS, a significantly progressive decrease of 74.5, 19.1 and 15.4; and by the EQ-5D a progressive improvement of the health status of 0.013, 0.679 and 0.772, respectively. At the date of the trauma, patients with and without DL disruption had an average on the AOFAS scale of 15.7 vs 25.3, respectively, showing evidence of statistical significance difference (p < 0,01). However, at 6 months and at the end of the follow-up, there was no significant difference between these 3 instruments for clinical assessment and the status of Dl, as well as between groups. Only 2 (1.4%) patients had an unfavourable result, corresponding to fractures classified as 44B3.3 and 44C1.3 (p > 0,05). At the end of the follow-up, negative predictors for functional recovery were complete rupture of the DL, ASA III and IV patients, and been 50 years of age. In our study, with an average follow-up of 18 months, we found that 35 (24%) patients had osteoarthritis (OA), classified in van Dijk's stage 1; of these 24 (68.6%) had an DL tears and 11 (31.4%) had no disruption (p < 0,01). Only 17 (48.6%) of patients with residual instability progressed to OA, being associated with complex fractures type 44A3.2, 44B3.2, 44B3.3 and 44C3.3 (p < 0,001). There were no statistically significant differences in groups I and II (p > 0.05). Negative predictive factors for OA were bi or trimalleolar fractures; those exposed; the rupture of the two layers of the LD and residual instability. Conclusions: In the present study, ultrasonography evaluation demonstrated superior sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for the assessment of deltoid ligament integrity. In accordance, all intra- and interobserver reliabilities were rated as almost perfect. Isolated superficial or deep layer tears of the DL were less frequent, corresponded to a mean MCS value of less than 5 mm. Most of the patients with a MCS greater than 5 mm had partial or complete DL tears of both layers. These data should be considered essential for surgical decision-making in a nondisplaced fibula fracture. In cases of doubts, the authors suggest, creating external rotation stress during the ultrasound to make the lesion more visible and to help in the surgical decision. In the intraoperative period, US proved to be useful in detecting residual instability and help the decision to suture or not the DL, as well as in the control after surgery, as a way of evaluating the final stability. There was a positive clinical and radiological outcome in the follow-up of these patients, with no difference with statistical significance between groups. The patients with the worst clinical and functional results had, essentially, complete rupture of both layers of DL and associated syndesmosis tears. Overall, a small percentage (24%) progressed to grade 1 osteoarthritis, (van Dijk); of these 68.6% had DL disruption; there was also a strong association between OA and more complex type 44A3, 44B3 and 44C3 fractures. The following were negative predictive in functional recovery, patients with complete DL rupture, ASA III and IV and over 50 years of age; and in osteoarthrosis: bi or trimalleolar fractures; exposed; lesion of the two layers of the LD and residual instability. Ultrasonography proved to be an accurate tool, allowing the identification of deltoid ligament disruption and the involved components in a more dynamic fashion. Its relative ease of use and lack of ionizing radiation make it a useful and confident tool that can be performed by an orthopaedist.