Faculdade de Ciências Médicas, Universidade NOVA de Lisboa Tese de Doutoramento Medicina, Investigação Clínica 2023

Introduction The excessive prescription of Benzodiazepines (BZDs) is a global concern. Specifically in Portugal, the consistently high prescription of BZDs has been referenced in national and international publications over the last 20 years, with this fact being recognized as a sign of inadequate management of mental disorders and considered a serious public health concern. General Practitioners (GPs) are responsible for the majority of prescriptions and renewals of BZDs, hence changing prescription’ pattern in the primary health care setting should be a priority. BZDs prescription has been reported as a complex behaviour influenced by GPs’ values, beliefs, attitudes and experiences, as well as patients’ characteristics and demands. A large number of interventions using different methodologies have been implemented to change BZDs prescription’ pattern in primary health care settings. Most of these interventions do not have a significant impact and often the effect is lost after a short period. Continuing medical education (CME), defined as any and all ways through which doctors learn after the formal completion of their training, is a systematic attempt to facilitate change in physicians’ practices. Efforts have been made to promote physicians’ participation in CME, assuming that if they are up-to-date, they will change and improve their practice, resulting in better performance and ultimately better patient care. However, studies continue to demonstrate considerable gaps between the real and ideal performance and patient outcomes. In recent years, there has been an exponential growth in the potential of e-health CME interventions. There are some benefits to an e-learning approach to educational materials: content can be easily updated, it can be provided to meet individual learning needs, and can be delivered at any time and in any place, depending on the technology used. An increasing number and variety of CME e-learning opportunities are now available for primary healthcare, considering that in these setting interventions with a lower demand on professional time and limited budget are particularly interesting. Digital Behaviour Change Interventions (DBCIs) are behaviour change interventions that involve computer technology or digital encoding of information. This specific type of behaviour change intervention has a particular potential for its successful application to CME interventions in primary health care settings, given its low unit-cost, high reach, and its effective and acceptable ways of benefitting individuals and society. The general aim of this thesis is to evaluate the effectiveness, feasibility, and the implementing process of a DBCI platform, called ePrimaPrescribe, to change BZDs prescription patterns in primary health care settings. Specific objectives were to study the impact of the online platform on the BZDs and antidepressant prescription’ patterns, to detail the diagnosis more frequently associated with BZDs prescription; to discuss the barriers and facilitators to the implementation of online CME interventions; to discuss the barriers and facilitators to change the BZDs prescription pattern; and finally, to allow for an in-depth reflection on solutions suggest by GPs to change BZDs prescription patterns. Methods The thesis follows an effectiveness-implementation hybrid design. The work detailing the effectiveness research contains two studies. The first describes the protocol, with a more in-depth description of the design and preparation process, and the second the implementation using a two-arm cluster-randomised clinical trial. The work detailing the implementation research is presented in three studies. The first two studies use a mixed methodology. These studies explore the barriers and facilitators of the implementation process using quantitative data coming from two questionnaires and qualitative data coming from in-depth interviews. A third study focuses on solutions pointed by GPs to change BZDs prescription pattern and uses a qualitative thematic analysis. Results The study detailing the effectiveness process showed that BZDs were more frequently prescribed to older people and women. In most analysis we did not find any significant change in BZDs prescription’ pattern. Regarding secondary outcomes, depressive disorder was the first and anxiety disorder most frequently registered diagnosis associated with BZDs prescription. BZDs’ co-payment represented an average expenditure of approximately 1300€ per health unit per month. The studies focusing on the implementation process found that: concerning the barriers and facilitators to implementing online CME interventions, GPs reported as the main barriers to CME a lack of time, a perception of work overload, a lack of digital competence, a lack of digital infrastructure, as well as motivational and emotional factors. They reported as facilitators, to CME delivered through the DBCI ePrimaPrescribe: the convenience of the delivery method, the practical and pragmatic characteristics of the content, the liaison with specialists, and the possibility for CME to be mandatory. Concerning the barriers and facilitators to changing BZDs prescription patterns, GPs identified as the main barriers: knowledge and training in mental health, time, perceived high frequency of mental health disorders, patients, shared prescription responsibility, social environment, lack of non pharmaceutical interventions, limited infrastructural resources and GPs’ burnout. Communication and support from psychiatry specialists was the only facilitator that GPs perceived as being a significant factor. The final study found that solutions proposed by GPs focused on organizational aspects, such as human resources, infrastructure and training (including on BZDs withdrawal schemes), alternative non-pharmacological approaches, and wider community-based initiatives to counter societal aspects affecting mental health in the identified region Conclusions The effectiveness study shows that changing a prescribing behaviour is complex and might have many influencing factors. The perceptions of the barriers and facilitators reported by GPs represent an important contribution to improving knowledge regarding the factors influencing the implementation of CME in primary health care settings. In addition, this approach shed light on the factors that more significantly influence the change in BZDs prescription pattern. Finally, the solutions suggested by the GPs reflect what they consider to be context specific needs. These bottom-up perspectives should be taken into account when proposing new policies and local strategies to tackle current excessive BZDs prescription, especially considering the failure of previous strategies to change this well-known public health issue

Introdução A prescrição excessiva de Benzodiazepinas (BZDs) é uma preocupação mundial. Especificamente em Portugal, a prescrição consistentemente elevada de BZDs tem sido referenciada em publicações nacionais e internacionais ao longo dos últimos 20 anos, sendo este facto reconhecido como sinal de gestão inadequada das perturbações mentais e considerado um grave problema de saúde pública. Os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGFs) são responsáveis pela maioria das prescrições e renovações de BZDs, portanto, mudar o padrão de prescrição no contexto dos cuidados de saúde primários deve ser uma prioridade. A prescrição de BZDs tem sido reconhecida como um comportamento complexo influenciado pelos valores, crenças, atitudes e experiências dos MGFs, bem como pelas características e demandas dos pacientes. Um grande número de intervenções, recorrendo a diferentes metodologias, tem sido implementado para mudar o padrão de prescrição de BZDs no contexto dos cuidados de saúde primários. A maioria dessas intervenções não tem um impacto significativo e muitas vezes o efeito é perdido após um curto período. A Educação Médica Contínua (EMC), definida como toda e qualquer metodologia formativa recebida pelos médicos, após a conclusão formal da sua formação, é uma tentativa sistemática de facilitar a mudança nas práticas dos médicos. Têm sido implementados esforços para promover a participação dos médicos na EMC, assumindo que se se mantiverem atualizados, haverá uma melhoria e mudança da sua prática, resultando num melhor desempenho e, em última análise, gestão e resposta ao paciente. No entanto, os estudos continuam a demonstrar lacunas consideráveis entre o desempenho real e ideal e os resultados dos pacientes. Nos últimos anos, houve um crescimento exponencial no potencial das intervenções de EMC online. Existem alguns benefícios numa abordagem de e-learning para a implementação de EMC: o conteúdo pode ser facilmente atualizado, pode ser ajustado para responder às necessidades individuais de aprendizagem e pode ser disponibilizado a qualquer hora e em qualquer lugar, dependendo da tecnologia utilizada. Intervenções de Mudança de Comportamento Digital são intervenções de mudança de comportamento que envolvem tecnologia de informação ou codificação digital de informações. Esse tipo específico de intervenção para a mudança de comportamento tem um potencial particular para uma aplicação bem-sucedida em intervenções de EMC no contexto dos cuidados de saúde primária, dado o seu baixo custo unitário, possibilidade de elevado e fácil alcance e distribuição, e pela sua eficácia e aceitabilidade. O objetivo geral desta tese é avaliar a eficácia, viabilidade e o processo de implementação de uma plataforma de intervenção de mudança de comportamento digital, chamada ePrimaPrescribe, para alterar os padrões de prescrição de BZDs no contexto dos cuidados de saúde primários. Os objetivos específicos foram estudar o impacto da plataforma online nos padrões de prescrição de BZDs e antidepressivos, explorar qual o diagnóstico mais frequentemente associado à prescrição de BZDs; discutir as barreiras e facilitadores para a implementação de intervenções de EMC online; discutir as barreiras e facilitadores para mudar o padrão de prescrição de BZDs; e, finalmente, permitir uma reflexão aprofundada sobre as soluções sugeridas pelos MGFs para alterar os padrões de prescrição de BZDs. Métodos A tese segue uma metodologia híbrida de efetividade-implementação. O estudo que investiga a efetividade da intervenção contém dois manuscritos. O primeiro descreve o protocolo, com uma descrição mais aprofundada do processo de desenho e preparação da intervenção, e o segundo manuscrito descreve a efetividade através de um ensaio clínico aleatorizado com recrutamento por grupos (clusters). O estudo de investigação do processo de implementação é apresentado em três manuscritos. Os dois primeiros estudos utilizam uma metodologia mista. Esses estudos exploram as barreiras e facilitadores do processo de implementação usando dados quantitativos provenientes de dois questionários e dados qualitativos provenientes de entrevistas em profundidade. O terceiro estudo trata as soluções apontadas pelos MGFs para mudar o padrão de prescrição de BZDs e utiliza uma análise temática qualitativa. Resultados O estudo que detalha o processo de efetividade mostrou que as BZDs foram prescritas com maior frequência a idosos e mulheres. Na maioria das análises não foi encontrada nenhuma mudança significativa no padrão de prescrição de BZDs. Em relação aos objetivos secundários, a perturbação depressiva foi o diagnóstico mais frequente e a perturbação de ansiedade o segundo diagnóstico mais frequentemente associado à prescrição de BZDs. A comparticipação das BZDs representou uma despesa média de aproximadamente 1.300€ por unidade de saúde por mês. Os manuscritos dedicados ao processo de implementação demonstraram que, em relação às barreiras e facilitadores para a implementação de intervenções de EMC online, os MGFs relataram como principais barreiras à EMC a falta de tempo, a perceção de sobrecarga de trabalho, a falta de competência digital, a falta de infraestrutura digital, bem como fatores motivacionais e emocionais. Relataram como facilitadores da implementação de EMC online: a conveniência do método, as características práticas e pragmáticas do conteúdo, a articulação com especialistas e a possibilidade da EMC ser obrigatória. Em relação às barreiras e facilitadores para a alteração dos padrões de prescrição de BZDs, os MGFs identificaram como principais barreiras: conhecimento e formação em saúde mental, tempo, a perceção de uma elevada frequência de problemáticas de saúde mental, os pacientes, a responsabilidade de prescrição partilhada com outros médicos, o ambiente social, a falta de intervenções não farmacológicas, os recursos de infraestrutura limitados, e o “burnout” dos MGFs. Apontaram como único facilitador a comunicação e apoio de especialistas em psiquiatria. O manuscrito final demonstrou que as soluções propostas pelos MGFs se concentravam em aspetos organizacionais, como recursos humanos, infraestrutura e formação, abordagens alternativas não farmacológicas e iniciativas comunitárias mais amplas para combater os aspetos sociais que afetam a saúde mental na região identificada. Conclusões O estudo de efetividade mostra que mudar um comportamento de prescrição é complexo e pode ter muitos fatores de influência. A perceção das barreiras e facilitadores relatados pelos MGFs representa uma importante contribuição para melhorar o conhecimento sobre os fatores que influenciam a implementação de EMC no contexto dos cuidados de saúde primários, bem como acerca dos fatores que influenciam mais significativamente a alteração do padrão de prescrição de BZDs. Finalmente, as soluções sugeridas pelos MGFs refletem o que eles consideram necessidades específicas do contexto. Estas perspetivas “bottom-up” deverão ser consideradas quando se propuserem novas políticas e estratégias locais para enfrentar a atual prescrição excessiva de BZDs, especialmente tendo em conta o fracasso de estratégias anteriores para mudar este reconhecido problema de saúde pública