Tese de Doutoramento Medicina 2024 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade NOVA de Lisboa

Resumo Fundamentação: Nas últimas décadas tem crescido o reconhecimento da prevalência e gravidade das doenças mentais. Dados de 2013 revelam que em Portugal a prevalência anual de perturbações de ansiedade e depressivas é de 16,5% e 7.9% e a prevalência ao longo da vida para ambas as perturbações é de 25.8% e 19.3%, respetivamente. Estes valores são superiores aos valores dos outros países da união europeia que participaram na iniciativa World Mental Health Survey Initiative. A pandemia de COVID-19 veio agravar a situação, com um aumento de 25% da ansiedade e depressão. Estima-se que as Perturbações de Ansiedade terão tido um custo em 2022 de 528,7 milhões de euros. A ausência de meios suficientes para o tratamento de todos os utentes agrava os custos indiretos das doenças mentais. Em Portugal, a percentagem de utentes sem acesso aos cuidados de saúde é elevada, sendo 81.8% para as doenças mentais comuns, onde se incluem as perturbações de ansiedade e depressivas. A utilização de tecnologia tem sido considerada como a grande oportunidade para maximizar a disponibilidade de recursos e facilitar o acesso a cuidados de saúde para uma maior percentagem da população. Muitas aplicações digitais móveis (apps) foram desenvolvidas para a saúde mental. A maior parte tem focado as áreas da psicoeducação, avaliação de sintomas, monitorização, intervenção e suporte social. A evidência acumulada permitiu a sua introdução nas NICE (National Institute for Health and Care Excellence Clinical) Guidelines. As apps têm evidenciado o seu benefício, porém mesmo com a pressão da pandemia COVID-19, a utilização das apps no mundo real (fora do contexto de ensaios clínicos) mantém-se baixa. As principais dificuldades identificadas relacionam-se com a ausência de adaptação ao utilizador, falta da perspetiva do utilizador nos conteúdos e design, ausência de proteção da privacidade, ausência de credibilidade e utilidade percecionada. São necessários estudos adicionais de forma a identificar as razões inerentes à incapacidade das apps para atraírem maior uso, e serem mais eficazes no mundo real. Objetivo: Desenvolver e testar uma app de intervenção nos sintomas de ansiedade e sintomas depressivos. Métodos: A execução deste objetivo dividiu-se em quatro fases: (1) estudo de métodos mistos para apuramento das necessidades de profissionais de saúde e de utilizadores de serviços de saúde mental; (2) desenvolvimento da app; (3) estudo piloto; (4) ensaio-clínico para avaliação da eficácia da app. Fase 1 – Optou-se pela utilização de métodos mistos, desenvolvendo-se um questionário de resposta online e metodologia de grupos de foco. Recrutaram-se três grupos de foco de profissionais de saúde, um de alunos universitários e três de utilizadores de serviços de saúde com doença mental. Foi utilizado um guião simples, com um momento introdutório inicial de apresentação do estudo, explicação do funcionamento da sessão e enquadramento do desenvolvimento da aplicação (app) e as perguntas de estudo. As sessões dos grupos foram gravadas apenas em formato de áudio. Procedeu-se à transcrição verbatim do conteúdo, com análise e codificação do mesmo segundo um processo iterativo e reflexivo. Fase 2 – O desenvolvimento da app decorreu em duas etapas. A primeira etapa baseou se nos dados da primeira fase para o desenvolvimento da app. Na segunda etapa foram realizadas as adaptações consideradas necessárias à primeira app, de acordo com os resultados do estudo piloto (fase 3). Fase 3 – A app foi testada por um conjunto de utilizadores, convidados das etapas anteriores, durante um mês para verificação da facilidade de utilização, aprendizagem e funcionalidade. A análise dos dados foi realizada recorrendo aos parâmetros de utilização dos vários módulos da app e obtenção de comentários. Fase 4 – O ensaio clínico da app foi baseado nas hipóteses de estudo: reduzir os sintomas ansiosos e depressivos em (1) utilizadores com perturbação de ansiedade provável e (2) utilizadores com perturbação depressiva provável. Realizou-se a aleatorização e dupla ocultação de características da app. As duas versões da app foram disponibilizadas sequencialmente. A avaliação inicial incluiu a colheita de variáveis demográficas, clínicas e a aplicação das escalas: HAD-A Hospital Anxiety-Depression Scale – subescala de ansiedade; GAD-7 Generalized Anxiety Disorder 7-item; PHQ-9 Patient Health Questionnaire 9; as duas primeiras perguntas do The Short Form-36 – SF-36; CD-RISC 10 Connor-Davidson Resilience Scale. As avaliações foram realizadas de 30 em 30 dias. Foram incluídos os utentes com idade igual ou superior a 18 anos, capazes de prestar consentimento informado e excluídos os utentes com ideação suicida identificada no questionário. Foram recrutados a partir da Google Play Store®, Apple App Store®, das redes sociais, pesquisas em motores de busca e referenciação por profissionais de saúde. Resultados: Fase 1 – Foram conduzidos três grupos de foco com profissionais de saúde (n = 12), três com utentes (n=16) e um com estudantes voluntários do curso de enfermagem da Universidade da Madeira (n=14). Conseguiu-se o preenchimento de 361 questionários online. Os resultados permitiram a identificação de múltiplas dimensões das necessidades dos utilizadores e preocupações dos profissionais de saúde. Identificaram-se também múltiplas barreiras e eventuais soluções. As técnicas sugeridas foram enquadradas na literatura e adaptadas para a criação de módulos de informação e treino na app. Os resultados sugerem uma maior probabilidade de uso futuro se: o utilizador tiver seguimento por psiquiatra e/ou enfermeiro(a) de saúde mental; cumprir terapêutica psicofarmacológica; tiver sido diagnosticado com perturbação de ansiedade ou depressiva; possuir computador de secretária; utilizar apps de redes sociais e utilizar apps de saúde. A menor escolaridade, baixa literacia digital e descrença representam barreiras para uso futuro. Fase 2 – No desenvolvimento da app criaram-se duas versões, com base na informação adquirida na fase 1 e 3. Fase 3 – Conseguiu-se que 760 pessoas fizessem a instalação da app e 165 utilizadores completaram a avaliação inicial (21,7%), com uma retenção a 30 dias de 5,8%. A informação de utilização e comentários, permitiram a revisão da app e a preparação para a fase 4. Fase 4 – Conseguiu-se um total de 2636 instalações, 2498 android® e 138 iOS®. A primeira versão obteve 1364 instalações e a segunda 1272. O processo de aceitação do estudo e registo foi realizado por 1070 (40,6%) utilizadores, com 455 (17%) a completarem a primeira avaliação. A taxa de retenção a 30 dias foi de 3,9% e a 90 dias de 1,5%. A segunda avaliação foi realizada por 71 (2,7%) utilizadores. A amostra é mais jovem, com maior percentagem do género feminino e maior escolaridade do que a média da população portuguesa. As variáveis clínicas indicam que os utilizadores que instalaram a app através das redes sociais apresentavam maior gravidade clínica, em todas as escalas, com níveis mais elevados e estatisticamente significativos de ansiedade (HAD A), pior qualidade de vida percebida e menor resiliência (CD-RISC 10). A diferença estudada nas duas versões em relação ao seu design, os módulos de maior alerta, personalização das mensagens enviadas ao utilizador e jogo didático não apresentaram diferenças estatisticamente significativas na utilização ou melhoria sintomática. Dos utilizadores com Perturbação de Ansiedade provável, 45 responderam à segunda avaliação, com 20% de utilizadores com remissão de critérios e redução estatisticamente significativa HAD-A (valor-p 0.044) dos sintomas nas escalas avaliadas. Nos utilizadores com Perturbação Depressiva provável, houve uma melhoria semelhante em todas as escalas, com 30% de utilizadores com remissão de critérios, mas sem significado estatístico (PHQ-9 valor-p 0,071). Foram criados vários modelos preditivos da redução de sintomas. Os utilizadores com o perfil para terem maior probabilidade de manter o uso da app têm as seguintes características: género masculino, maior idade, menor educação, estar desempregado, encontrar a app através de motor de busca, diagnóstico prévio de ansiedade e de depressão, menor resultado da escala HAD-A e PHQ-9, maior resultado na GAD-7, menor resiliência, e critérios atuais para perturbação de ansiedade, mas não para perturbação depressiva. De forma geral, os utilizadores consideraram a app muito útil (7.89 de 0-10), de elevada qualidade de informação (9 de 0 a 10) e recomendariam a um familiar ou amigo (9.17 de 0 a 10). Conclusão: Para o planeamento e construção de apps para a saúde mental é necessário envolver todas as partes desde cedo. Os utentes utilizam as apps e aderem sobretudo às recomendações dos profissionais de saúde. Estes, estão interessados nas apps, mas têm vários receios que vão desde a qualidade, à interferência na sua vida privada. A app foi eficaz a reduzir os sintomas de ansiedade e identificou-se o perfil demográfico e clínico dos utilizadores que procuram as apps, bem como os componentes da app determinantes da manutenção do seu uso, característica considerada como mediador fundamental de eficácia.