Tese de Doutoramento Medicina 2024 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade NOVA de Lisboa

RESUMO Introdução: Cada vez mais pessoas de idade avançada são atualmente submetidas a cirurgia cardíaca. Os sistemas mais utilizados para estimar o risco de morte a 30 dias em cirurgia cardíaca incluem a idade cronológica na estimativa deste risco. No entanto, observa-se grande heterogeneidade no processo de envelhecimento. Esta variabilidade inter-individual, está relacionada com o conceito de fragilidade, genericamente aceite como um estado de redução da reserva funcional e dos mecanismos de homeostasia perante uma agressão, resultando em maior vulnerabilidade para resultados adversos ou desproporcionalmente negativos. A prevalência de fragilidade na população com doença cardiovascular é elevada, e coexiste frequentemente com a presença de depressão e vulnerabilidade social. Propusemo-nos avaliar o impacto destas condições a nível dos resultados, e as trajetórias das pessoas idosas submetidas a cirurgia cardíaca num hospital universitário ao longo de um ano. Selecionámos como ferramenta de deteção de fragilidade a Escala de Fragilidade de Edmonton, a qual traduzimos previamente. Com a intenção de adquirir uma compreensão mais abrangente dos resultados pós-operatórios, realizámos entrevistas aos participantes, para obter dados de natureza qualitativa. Métodos: Após aprovação pelo Conselho Científico da Nova Medical School (NMS) e pelas Comissões de Ética da NMS e do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, foi realizada a tradução e retro tradução da Escala de Fragilidade de Edmonton. A população de estudo consistiu numa amostra de pessoas submetidas a cirurgia cardíaca no Hospital de Santa Marta. Incluímos participantes com 65 anos ou mais, propostos para cirurgia cardíaca eletiva valvular, de revascularização do miocárdio ou procedimentos combinados. Foram excluídos os doentes propostos para re-operação, cirurgia do arco aórtico, cirurgia urgente, ou apresentando alterações cognitivas ou sensoriais que impedissem a administração das escalas previstas no protocolo de estudo. O tamanho amostral foi calculado considerando o objetivo de estimativa da prevalência da fragilidade na população de estudo, resultando em 306 participantes. O recrutamento teve lugar na consulta de anestesia pré-operatória, e foi realizado para todos os participantes pela doutoranda, após informação e obtenção do consentimento para colheita e publicação de resultados anonimizados. Os participantes foram avaliados até quatro vezes: no pré-operatório, e nas consultas de seguimento aos três, seis e doze meses após a cirurgia, previstas no circuito pós-operatório estabelecido na Clínica Universitária de Cirurgia Cardiotorácica. Nestes quatro momentos de avaliação foram administradas as versões portuguesas da Escala de Fragilidade de Edmonton, Escalas de Depressão Geriátrica com 15 e 30 itens e Mini-Exame do Estado Mental. Foram colhidos de modo prospetivo dados clínicos e demográficos, nomeadamente as estimativas de risco no pré-operatório, variáveis clínicas do pré, intra e pós-operatório. Em paralelo, nas consultas de enfermagem pré e pós-operatórias, foi administrado o questionário SF-36, cujos resultados foram fornecidos para análise. Nos estudos de avaliação da validade e reprodutibilidade da versão traduzida da escala de fragilidade, foram adicionalmente utilizadas as escalas de Katz e Clinical Frailty Scale. Nas visitas pré e pós-operatórias, os participantes foram entrevistados e colhidos dados de natureza qualitativa. Os dados foram introduzidos em folhas de registo próprias e numa base de dados informatizada. O cálculo do tamanho amostral e a análise estatística foram realizadas com recurso a diferentes softwares, e encontram-se detalhadas nos capítulos referentes aos estudos que constituem a monografia da tese. Resultados: A versão portuguesa da Escala de Fragilidade de Edmonton demonstrou ser válida e reprodutível para uso na população de cirurgia cardíaca. Para os estudos longitudinais, foram recrutados 320 doentes, e 309 completaram o seguimento até um ano. A idade média da amostra foi de 74,4 anos, e 19,1% dos participantes tinham 80 ou mais anos. A prevalência de fragilidade foi de 61,5%, e da depressão avaliada pela escala de Depressão Geriátrica com 30 itens foi de 35,6%. Em 18,9% foi identificado defeito cognitivo no pré operatório. As medianas das estimativas de risco EuroSCORE II, STS M e STS MM foram respetivamente 1,85%, 1,84% e 11,87%. A mortalidade observada foi de 1,60% (n=5) aos 30 dias e de 7,2% (n=24) até um ano. Em 14,2% dos participantes houve pelo menos um evento adverso major até 30 dias ou durante a hospitalização. A avaliação das trajetórias de fragilidade ao longo do período de seguimento mostrou uma redução na pontuação global da escala, entre a avaliação basal e um ano após a cirurgia, nos sobreviventes (p=0,017), o que representa uma melhoria. Não se observaram diferenças significativas a nível da evolução dos sintomas de depressão e função cognitiva. Houve uma melhoria estatisticamente significativa (p<0,001) nas oito dimensões e nas duas componentes (física e mental) do SF-36, a partir dos 3 meses de pós-operatório, em toda a amostra, sem diferenças significativas entre os grupos com e sem fragilidade. O mesmo se verificou para a variação de QALYs entre o pré-operatório e um ano após a cirurgia (p<0,001). Relativamente à avaliação do resultado primário a curto prazo, definido como morte a 30 dias e/ou qualquer evento adverso durante a hospitalização para a cirurgia, foram identificados como determinantes no modelo de regressão logística multivariável a fragilidade (OR=2,20 IC95% 1,013- 4,770, p=0,046), incrementos de 10 minutos na duração da CEC (OR=1,10 IC95% 1,036-1,169, p=0,002) e o delirium (OR=2,88 IC 95% 1,482-5,600, p=0,002), demonstrando boa calibração (Hosmer Lemeshow, p=0,459) e bom poder discriminativo (área debaixo da curva ROC=0,74, IC95% 0,670-0,815). Quanto à avaliação da sobrevivência a um ano, a fragilidade severa e a depressão severa associaram-se a redução significativa nas estimativas de Kaplan-Meier das curvas de sobrevivência a 365 dias, (p=0,003 e p=0,027, respetivamente). No modelo final da sobrevivência a um ano utilizando regressão de Cox multivariável, foram identificados como fatores de risco o ESII (HR=1,27 IC95% 1,069-1,499, p=0,006), a pneumonia até 30 dias (HR=4,19 IC95% 1,169-15,034, p=0,028) e a re-operação até um ano (HR=3,14 IC95% 1,091-9,056 p=0,034) e como fator protetor o suporte social (HR=0,24 IC95% 0,079-0,727, p=0,012). A análise exploratória qualitativa confirmou globalmente os resultados obtidos nas análises quantitativas quanto ao benefício clínico e melhoria da qualidade de vida na larga maioria da população estudada. Adicionalmente, foram muito valorizados o seguimento até um ano, em consultas médicas e de enfermagem. Emergiram alguns temas que merecem atenção, nomeadamente a melhoria do controlo analgésico no pós-operatório, o surgimento de novos sintomas que podem ser alvo de intervenção, a escassez de recursos humanos e materiais em proporção à carga de trabalho dos profissionais de saúde, e embora referidos por uma minoria, a necessidade de uma comunicação mais empática e compassiva quando acontecem complicações. Conclusões: A fragilidade e a depressão têm uma prevalência elevada na população idosa submetida a cirurgia cardíaca. A presença de fragilidade foi um determinante dos resultados a curto prazo, enquanto que a severidade da fragilidade e da depressão severa se associaram a redução da sobrevivência, e o suporte social foi um fator protetor. A cirurgia interferiu favoravelmente com a trajetória de fragilidade nos sobreviventes, e a larga maioria dos participantes tiveram uma variação positiva e significativa da qualidade de vida. O rastreio de fragilidade, a introdução de pré-habilitação cirúrgica, e o treino de comunicação compassiva são ferramentas importantes para uma melhoria adicional dos resultados observados.

RESUMO Introdução: Cada vez mais pessoas de idade avançada são atualmente submetidas a cirurgia cardíaca. Os sistemas mais utilizados para estimar o risco de morte a 30 dias em cirurgia cardíaca incluem a idade cronológica na estimativa deste risco. No entanto, observa-se grande heterogeneidade no processo de envelhecimento. Esta variabilidade inter-individual, está relacionada com o conceito de fragilidade, genericamente aceite como um estado de redução da reserva funcional e dos mecanismos de homeostasia perante uma agressão, resultando em maior vulnerabilidade para resultados adversos ou desproporcionalmente negativos. A prevalência de fragilidade na população com doença cardiovascular é elevada, e coexiste frequentemente com a presença de depressão e vulnerabilidade social. Propusemo-nos avaliar o impacto destas condições a nível dos resultados, e as trajetórias das pessoas idosas submetidas a cirurgia cardíaca num hospital universitário ao longo de um ano. Selecionámos como ferramenta de deteção de fragilidade a Escala de Fragilidade de Edmonton, a qual traduzimos previamente. Com a intenção de adquirir uma compreensão mais abrangente dos resultados pós-operatórios, realizámos entrevistas aos participantes, para obter dados de natureza qualitativa. Métodos: Após aprovação pelo Conselho Científico da Nova Medical School (NMS) e pelas Comissões de Ética da NMS e do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, foi realizada a tradução e retro tradução da Escala de Fragilidade de Edmonton. A população de estudo consistiu numa amostra de pessoas submetidas a cirurgia cardíaca no Hospital de Santa Marta. Incluímos participantes com 65 anos ou mais, propostos para cirurgia cardíaca eletiva valvular, de revascularização do miocárdio ou procedimentos combinados. Foram excluídos os doentes propostos para re-operação, cirurgia do arco aórtico, cirurgia urgente, ou apresentando alterações cognitivas ou sensoriais que impedissem a administração das escalas previstas no protocolo de estudo. O tamanho amostral foi calculado considerando o objetivo de estimativa da prevalência da fragilidade na população de estudo, resultando em 306 participantes. O recrutamento teve lugar na consulta de anestesia pré-operatória, e foi realizado para todos os participantes pela doutoranda, após informação e obtenção do consentimento para colheita e publicação de resultados anonimizados. Os participantes foram avaliados até quatro vezes: no pré-operatório, e nas consultas de seguimento aos três, seis e doze meses após a cirurgia, previstas no circuito pós-operatório estabelecido na Clínica Universitária de Cirurgia Cardiotorácica. Nestes quatro momentos de avaliação foram administradas as versões portuguesas da Escala de Fragilidade de Edmonton, Escalas de Depressão Geriátrica com 15 e 30 itens e Mini-Exame do Estado Mental. Foram colhidos de modo prospetivo dados clínicos e demográficos, nomeadamente as estimativas de risco no pré-operatório, variáveis clínicas do pré, intra e pós-operatório. Em paralelo, nas consultas de enfermagem pré e pós-operatórias, foi administrado o questionário SF-36, cujos resultados foram fornecidos para análise. Nos estudos de avaliação da validade e reprodutibilidade da versão traduzida da escala de fragilidade, foram adicionalmente utilizadas as escalas de Katz e Clinical Frailty Scale. Nas visitas pré e pós-operatórias, os participantes foram entrevistados e colhidos dados de natureza qualitativa. Os dados foram introduzidos em folhas de registo próprias e numa base de dados informatizada. O cálculo do tamanho amostral e a análise estatística foram realizadas com recurso a diferentes softwares, e encontram-se detalhadas nos capítulos referentes aos estudos que constituem a monografia da tese. Resultados: A versão portuguesa da Escala de Fragilidade de Edmonton demonstrou ser válida e reprodutível para uso na população de cirurgia cardíaca. Para os estudos longitudinais, foram recrutados 320 doentes, e 309 completaram o seguimento até um ano. A idade média da amostra foi de 74,4 anos, e 19,1% dos participantes tinham 80 ou mais anos. A prevalência de fragilidade foi de 61,5%, e da depressão avaliada pela escala de Depressão Geriátrica com 30 itens foi de 35,6%. Em 18,9% foi identificado defeito cognitivo no pré operatório. As medianas das estimativas de risco EuroSCORE II, STS M e STS MM foram respetivamente 1,85%, 1,84% e 11,87%. A mortalidade observada foi de 1,60% (n=5) aos 30 dias e de 7,2% (n=24) até um ano. Em 14,2% dos participantes houve pelo menos um evento adverso major até 30 dias ou durante a hospitalização. A avaliação das trajetórias de fragilidade ao longo do período de seguimento mostrou uma redução na pontuação global da escala, entre a avaliação basal e um ano após a cirurgia, nos sobreviventes (p=0,017), o que representa uma melhoria. Não se observaram diferenças significativas a nível da evolução dos sintomas de depressão e função cognitiva. Houve uma melhoria estatisticamente significativa (p<0,001) nas oito dimensões e nas duas componentes (física e mental) do SF-36, a partir dos 3 meses de pós-operatório, em toda a amostra, sem diferenças significativas entre os grupos com e sem fragilidade. O mesmo se verificou para a variação de QALYs entre o pré-operatório e um ano após a cirurgia (p<0,001). Relativamente à avaliação do resultado primário a curto prazo, definido como morte a 30 dias e/ou qualquer evento adverso durante a hospitalização para a cirurgia, foram identificados como determinantes no modelo de regressão logística multivariável a fragilidade (OR=2,20 IC95% 1,013- 4,770, p=0,046), incrementos de 10 minutos na duração da CEC (OR=1,10 IC95% 1,036-1,169, p=0,002) e o delirium (OR=2,88 IC 95% 1,482-5,600, p=0,002), demonstrando boa calibração (Hosmer Lemeshow, p=0,459) e bom poder discriminativo (área debaixo da curva ROC=0,74, IC95% 0,670-0,815). Quanto à avaliação da sobrevivência a um ano, a fragilidade severa e a depressão severa associaram-se a redução significativa nas estimativas de Kaplan-Meier das curvas de sobrevivência a 365 dias, (p=0,003 e p=0,027, respetivamente). No modelo final da sobrevivência a um ano utilizando regressão de Cox multivariável, foram identificados como fatores de risco o ESII (HR=1,27 IC95% 1,069-1,499, p=0,006), a pneumonia até 30 dias (HR=4,19 IC95% 1,169-15,034, p=0,028) e a re-operação até um ano (HR=3,14 IC95% 1,091-9,056 p=0,034) e como fator protetor o suporte social (HR=0,24 IC95% 0,079-0,727, p=0,012). A análise exploratória qualitativa confirmou globalmente os resultados obtidos nas análises quantitativas quanto ao benefício clínico e melhoria da qualidade de vida na larga maioria da população estudada. Adicionalmente, foram muito valorizados o seguimento até um ano, em consultas médicas e de enfermagem. Emergiram alguns temas que merecem atenção, nomeadamente a melhoria do controlo analgésico no pós-operatório, o surgimento de novos sintomas que podem ser alvo de intervenção, a escassez de recursos humanos e materiais em proporção à carga de trabalho dos profissionais de saúde, e embora referidos por uma minoria, a necessidade de uma comunicação mais empática e compassiva quando acontecem complicações. Conclusões: A fragilidade e a depressão têm uma prevalência elevada na população idosa submetida a cirurgia cardíaca. A presença de fragilidade foi um determinante dos resultados a curto prazo, enquanto que a severidade da fragilidade e da depressão severa se associaram a redução da sobrevivência, e o suporte social foi um fator protetor. A cirurgia interferiu favoravelmente com a trajetória de fragilidade nos sobreviventes, e a larga maioria dos participantes tiveram uma variação positiva e significativa da qualidade de vida. O rastreio de fragilidade, a introdução de pré-habilitação cirúrgica, e o treino de comunicação compassiva são ferramentas importantes para uma melhoria adicional dos resultados observados.
ABSTRACT Introduction: Increasingly more older people are submitted to cardiac surgery currently. Risk scores commonly used to estimate death at 30 days include chronological age. Nevertheless, ageing is a highly heterogeneous process. This inter-individual variability is related to frailty, generically accepted as a state of reduced physiological reserve and vulnerability to disproportionately negative or adverse results. Frailty prevalence in cardiovascular disease population is high, coexisting frequently with depression and social vulnerability. We aimed to evaluate these two conditions’ impact on outcomes, and the functional trajectories of a cohort of older people submitted to cardiac surgery and followed up for one year in a University Hospital. Edmonton Frail Scale was selected as screening tool, and previously translated to portuguese. The study population was interviewed to obtain qualitative data and a broader understanding of post-operative results. Methods: After obtaining approval from Nova Medical School Scientific Council and Ethic Committees (NMS and CHULC), Edmonton Frail Scale was translated to portuguese and this version was back-translated to english. The study population was a sample of patients submitted to cardiac surgery in Santa Marta Hospital. Inclusion criteria were having 65 years old and more, being proposed to elective valve, coronary artery bypass or combined procedures. Re-operation, urgent, or aortic arch procedures, and the presence of cognitive or sensorial deprivation serioulsy affecting communication, were exclusion criteria. Sample size was calculated considering frailty prevalence estimation, and yielded 306 participants. Recruitment took place in pre-operative anesthesia consultation, and was performed to all participants by the doctoral student, after obtaining informed consent for data collection and publication of anonymized results. Participants had up to four evaluations: pre-operatively and in the follow-up consultations at three, six and twelve months after surgery, as established in the peri operative cardiac surgery circuit in Cardiothoracic University Clinic. In these four moments, Edmonton Frail Scale, Geriatric Depression Scale with 15 and 30 items, and Mini-Mental State Examination were administered to patients. Clinical and demographic data, namely pre operative risk scores and clinical variables from the pre, intra and post operative periods, were prospectively collected. In parallel with medical evaluations, participants had nursing consultations, in which the Short Form 36 items questionnaire was administered, and these data were also provided to analysis. To test for construct and criteria validity of the Edmonton Frail Scale portuguese version, Katz and Clinical Frailty Scale were administered in a sub-sample. Additionally, both in pre and post-operative visits, participants were interviewed and qualitative data were collected. All data were introduced in paper case report forms and in an electronical database. Sample size calculation and statistical analysis were performed using different softwares, and are detailed in the following chapters, in the studies that constitute this monography. Results: Edmonton Frail Scale portuguese version showed to be valid and reproducible for use in cardiac surgery population. In order to perform the intended longitudinal studies, 320 participants were recruited, and 309 completed the one-year follow-up. Mean age was 74,4 years old, and 19,1% had 80 years old or over. Frailty prevalence was 61,5%, while 35,6% scored for depression as evaluated by GDS30. Pre-operative cognitive deficit was present in 18,9% of participants. The medians for EuroSCORE II, STS M and STS MM were respectively 1,85%, 1,84% and 11,87%. Observed mortality was 1,60% (n=5) at 30 days and 7,2% (n=24) at 12 months. At least one major adverse event occurred in 14,2% of patients up to 30 days or during hospital stay. Frailty gradually reduced, in survivors, between pre-operative and one year after surgery (p=0,017). No significant changes were found regarding depression and cognitive function trajectories. There was a statistically significant improvement (p<0,001) in the SF-36 eight dimensions and both the physical and mental components, starting at 3 months after surgery, for the whole sample, without significant differences between frail and non-frail participants. The same evolution was found in QALYs variation between the pre-operative and one-year after surgery measures (p<0,001). Multivariable logistic regression analysis regarding short term primary outcome, defined as death up to 30 days and/or any adverse event during hospital stay for surgery, identified frailty (OR=2,20 IC95% 1,013-4,770, p=0,046), 10 minutes increments in Cardiopulmonary bypass time (OR=1,10 IC95% 1,036-1,169, p=0,002) and delirium (OR=2,88 IC 95% 1,482-5,600, p=0,002) as determinants, with good calibration (Hosmer-Lemeshow, p=0,459) and discriminative ability (area under the ROC curve=0,74, IC95% 0,670-0,815) of this final model. Severe frailty (p=0,003) and severe depression (p=0.027) were associated with reduced survival in Kaplan Meier survival curves estimates. One-year survival multivariable Cox regression final model identified ESII (HR=1,27 IC95% 1,069-1,499, p=0,006), pneumonia up to 30 days (HR=4,19 IC95% 1,169-15,034, p=0,028) and re-intervention up to one year (HR=3,14 IC95%1,091- 9,056 p=0,034) as risk factors, and social support as protective factor (HR=0,24 IC95% 0,079-0,727, p=0,012). Exploratory qualitative analysis globally confirmed the results found in quantitative studies regarding clinical benefit and quality of life improvement in most of the studied population. Additionally, one-year follow-up in surgery and nursing consultations were greatly valued by participants. Relevant topics that deserve our attention came up as well, namely the need of post-operative pain treatment improvement, the awareness for new symptoms arising after surgery that can be managed, scarce human and material resources considering the current health professionals’ workload, and finally, though mentioned by a only a few patients, the need of a more empathetic and compassionate communication with patients and their families whenever complications occur. Conclusions: Frailty and depression are highly prevalent in older people submitted to cardiac surgery. Frailty showed to be a determinant of short-term outcomes, while severe frailty and depression were associated with one-year survival reduction. Social support showed to be the only protective factor regarding one-year survival. Surgery interfered positively with frailty trajectories in survivors, and the majority of participants’ quality of life improved significantly. Frailty screening, surgical pre-habilitation and compassionate communication training are important tools to further improve the observed results